Психические расстройства на этапе
реабилитации после COVID-19
Проявления постковидного синдрома
Около 20 % людей (по разным данным от 10 % до 70 %), перенесших
коронавирусную инфекцию, страдают от долгосрочных симптомов, длящихся от 4 до
12 недель, а в 2,3 % случаях — более 6 месяцев. Эти симптомы, не объяснимые
альтернативным диагнозом, способные меняться со временем, исчезать и вновь
появляться, затрагивая многие системы организма, получили название
«постковидный синдром».
Согласно приложению COVID Symptom Study, в 4 182 случаях заболевания
COVID-19 у 558 пациентов (13,3 %) симптомы продолжались более 28 дней, у
189 (4,5 %) — более 8 недель и у 95 (2,3 %) — более 12 недель. Длительный
COVID-19 характеризовался симптомами утомляемости, головной боли, одышки,
аносмии и другими. Наличие пяти и более симптомов в течение первой недели
болезни определяло высокую вероятность длительного COVID-19. Также его риск
увеличивали высокая масса тела, женский пол и пожилой возраст.
Основным психопатологическим синдромом на этапе реабилитации после
перенесенного COVID-19 является астения. Пациенты отмечают парализующую
слабость при выполнении самой обычной рутинной деятельности (тяжело дойти до
кухни и обратно, помыть посуду, приготовить еду и т. п.). При подобном
состоянии повышается потребность в дневном сне, нарушается цикл сна и
бодрствования, ухудшается качество ночного сна. На фоне астении могут также
отмечаться одышка, ощущение неудовлетворенности вдохом, апноэ, тяжесть за
грудиной, боли в мышцах, суставные и головные боли.
Следующими по распространенности при постковидном синдроме являются
когнитивные нарушения. Они проявляются как у молодых, так и у пожилых людей и
описываются ими как крайне тягостные. К когнитивным относятся нарушение
концентрации внимания с ощущением «тумана в голове», ощутимые сложности в
запоминании и воспроизведении информации. У пожилых людей познавательные
способности могут снижаться до уровня деменции (которая в ряде случаев может
стать необратимой), может развиться дезориентация во времени и спутанность
сознания (делирий).
Достаточно часто среди симптомов встречаются тревога (диффузная,
генерализованная или в виде панических атак), депрессия (она часто связана со
снижением обоняния и вкуса), нарушения сна, обонятельные галлюцинации.
Психопатологические жалобы и симптомы при постковидном синдроме встречаются
в разные сроки в 70 % случаев, в том числе при легком течении болезни. Они не
угрожают жизни, но значительно снижают ее качество, трудоспособность человека,
а также повышают риск других клинических проявлений.
В ходе ретроспективного когортного исследования с использованием электронных
медицинских карт, описанного в журнале The Lancet Psychiatry, выяснилось, что
предполагаемая частота неврологического и психиатрического диагноза у
переживших COVID-19 в следующие 6 месяцев составляет 33,62 %, в том числе
0,67 % для деменции, 17,39 % для тревожного расстройства и 1,4 % для
психотических расстройств.
Потенциальные механизмы действия
антидепрессантов
В конце 2020-го года JAMA (The Journal of the American Medical Association)
опубликовал отчет об эффективности ряда современных антидепрессантов в
достоверном снижении риска тяжелого течения и внезапной смерти от COVID-19.
Анализ проведен на основе изучения течения заболевания у пациентов пожилого
возраста в медицинских и социальных учреждениях, которые в процессе своего
лечения длительно принимали антидепрессанты, а также в клиническом
исследовании. Статистически доказано, что при коронавирусной инфекции течение
болезни у них было более легким, а смертность значительно ниже.
Выдвинута гипотеза, что этот эффект может быть связан с воздействием
лекарств на белок, называемый рецептором сигма-1 (S1R), который уменьшает
вероятность цитокинового шторма.
Антидепрессанты являются ингибиторами фермента кислой сфингомиелиназы,
которую вирус SARS-CoV-2 использует для облегчения своего вторжения в клетки.
Кроме того обнаружились некоторые антиоксидантные и антикоагулянтные свойства
антидепрессантов. Главное действие в том, что препараты уменьшали болезненное,
пассивное поведение пациентов, связанное с их чувством парализующей усталости,
побуждали их быть более активными, быстрее вставать с постели, что крайне важно
на этапе реабилитации.
Рекомендации для клиницистов
Национального руководства по комплексному лечению пациентов в постковидном
периоде в Беларуси пока не существует. Но есть руководство, которое разработал
Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании
(NICE) совместно с Шотландской межвузовской сетью рекомендаций (SIGN) и
Королевским колледжем врачей общей практики (RSGP). Оно включает разделы по
выявлению и оценке состояния людей с длительным течением COVID-19 и
постковидным синдромом, а также направления исследования, организации и
планирования оказания комплексной и непрерывной помощи.
На первую линию предлагается выдвинуть психопрофилактику и
психообразовательные меры по коррекции образа жизни пациентов. И лишь затем по
необходимости допускается применение медикаментозного лечения.
Факторы в работе с пациентами с постковидным синдромом и длительным
COVID-19 на этапе реабилитации:
- Следование
здоровой диете (в состоянии астении необходимо максимально снизить
употребление острого, жареного, копченого, пить больше жидкости).
- Отказ
от кофеина, алкоголя и курения.
- Разумное
сочетание посильных физических нагрузок (растяжка, йога) с активным
расслаблением (медитация, нервно-мышечная релаксация). Вывести организм из
тяжелой астении и вернуть его в обычное состояние пассивный отдых «у
телевизора» не способен.
- Психогигиенические
мероприятия по нормализации сна: отказ от чрезмерной сенсорной стимуляции
во второй половине дня, осторожность с приемом снотворных (эпизодически
или коротким курсом), ритуалы перед сном, постепенное исключение дневного
сна, режим пробуждений. Пациенты, долгое время находившиеся на
самоизоляции или листке нетрудоспособности, нарушают режим сна и
бодрствования. Для его восстановления необходимо сознательно ложиться и
вставать раньше.
- Организация
психологической поддержки.
- Психологические
мероприятия по обретению контроля над жизнью: планирование,
структурирование задач, расстановка приоритетов.
- Техники
преодоления тревоги и депрессии, направленные на подавление
неконструктивных мыслей, медитативные техники.
Кроме того, рекомендуется избегать повторного заражения и как можно раньше
прививаться.
Лечение постковидных психопатологических
состояний
Методом выбора являются психологические, психотерапевтические и
психообразовательные программы. Медикаментозное лечение следует назначать,
только если соблюдаются диагностические критерии соответствующих психических
расстройств. В этих случаях нужно действовать по протоколу, начинать с малых
доз, поскольку у пациентов с постковидным синдромом отмечается высокая
чувствительность к препаратам.
Профилактика
Действенных мер по профилактике постковидного синдрома не существует. Даже
легкое течение заболевания может иметь затяжной характер. Важным является
соблюдение правил по предотвращению заражения, врачебных рекомендаций при
болезни и сохранение пациентом позитивного настроя, который помогает преодолеть
затяжную астению и снижает риски развития депрессивных и тревожных расстройств.
По материалам «МВ»